・※印のついている項目は必須項目です。 ・プライバシーポリシー同意のうえ、入力くださいますようお願いします。 ご相談される方について ※ご相談者様お名前 （例：山田 太郎） ※フリガナ （例：ヤマダ タロウ） ※入居予定者（ご本人）との 続柄 本人息子、娘息子、娘の配偶者兄弟姉妹同居家族その他 その他 ※ご相談者様のお住い （例：○○県○○市○○町） ※お電話番号 （例：090-0000-0000） ※メールアドレス （例：info@example.jp） ※ご希望の連絡方法 電話メール ご連絡希望日時 （例：○月○日 ○○時ごろ）ご希望ない場合、受付け次第ご連絡いたします。 ご入居を予定されている方について ご本人お名前 フリガナ ※性別 男 女 ※年齢 歳 ※ご本人のお住い （例：○○県○○市○○町） ※現在のお住いの状況を 教えてください ひとり住まいご夫婦のみご家族同居病院入院中施設入居中その他 ※介護度を教えてください 認定なし（自立）要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5申請中または申請予定 介護サービスを利用 されていますか 利用している過去に利用していた利用していないわからない 利用されているサービスの 内容を教えてください デイサービス訪問介護（掃除・選択・買い物など）ショートステイ訪問看護訪問リハビリその他 （過去に利用された場合もチェックしてください） ※歩行の状態はいかがですか 自分で歩ける杖使用手すりを利用シルバーカー使用歩行器使用車椅子使用寝たきりその他 ※認知症状はありますか 認知あり認知なしわからない 主な認知症状について 教えてください 物忘れ徘徊妄想・幻覚うつ症状あり暴言・暴力ありわからない ※必要な医療行為などは ありますか インスリン注射在宅酸素透析胃ろうストマ・バルーン吸痰その他特にない その他 障害認定はありますか 精神障害身体障害その他 級（該当者のみ選択してください） 生活保護受給について 現在受給を受けている申請を予定している （該当者のみ選択してください） ご希望をお聞かせください ※入居希望時期 できるだけ早く1ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内未定将来的に 希望エリア（第一希望） （例：○○市○○町中心で・○○病院に近いなど） 希望エリア（第二希望） ※月額料金・予算 生活保護〜10万円〜15万円〜25万円〜30万円その他（家賃、管理費、共益費、食費、含め） ※入居金予算 0円〜10万円〜20万円〜30万円〜50万円50万円以上その他（敷金、保証金、入居一時金など） 優先したいご要望 （第一希望） エリア料金提携クリニックがある看護師がいる外出ができるその他 優先したいご要望 （第二希望） エリア料金提携クリニックがある看護師がいる外出ができるその他 ご要望事項 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。 プライバシーポリシーに同意します。 ロボットによる不正送信を防ぐため、以下に表示されている英数字を下の欄にご入力ください。
